Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS) Dispositif permettant à toute personne dont les ressources sont supérieures, dans la limite de 20%, au plafond fixé pour la CMU complémentaire, de bénéficier d'une aide destinée à financer leur complémentaire santé.
Affection de Longue Durée Maladies graves et/ou chroniques dont le traitement est pris charge à 100% par la Sécurité Sociale (diabète, tension artérielle…)
Assuré social Personne qui bénéficie du régime général de l’assurance maladie.
Auxiliaires médicaux Sont regroupés sous ce terme : les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures, les podologues. Ils exécutent les soins prescrits par un médecin.
Ayant droit ou bénéficiaire Personne rattachée à un adhérent et qui bénéficie de l’accès aux prestations de la complémentaire santé souscrite par celui-ci.
B
Base de remboursement
Base de calcul pour le remboursement de la Sécurité Sociale. Ces tarifs de base sont établis par convention entre la Sécurité Sociale et les professionnels de santé.
Bénéficiaires L'assuré lui-même et les ayants-droits inscrits pouvant prétendre au remboursement des frais médicaux ou des prestations.
Bulletin d'adhésion Formulaire permettant de constater la souscription de la garantie et indiquant en particulier la nature de l'option choisie et la date d'effet de la couverture.
C
Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) La CPAM, ou aussi communément appelée Sécurité Sociale, rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour une région et pour le compte de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des travailleurs salariés.
Carte Vitale Délivrée par le Régime Obligatoire à chaque assuré social, elle contient les renseignements administratifs (numéro d'assuré social, régime d'assurance maladie, caisse d'affiliation, liste des ayants droit, droit à la CMU, exonération du ticket modérateur…) Sur présentation de la Carte Vitale, le professionnel de santé transmet par voie informatique l'information sur la dépense engagée au Régime Obligatoire, qui la transmet à son tour à l'organisme complémentaire (télétransmission).
Certificat de radiation Document établi par une mutuelle ou un organisme complémentaire maladie attestant de la radiation d'un assuré à jour de cotisation pour la période mentionnée.
Chambre particulière Chambre en clinique ou hôpital dans laquelle le patient est seul.
Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) Codification de l’ensemble des pratiques médicales et paramédicales.
Complémentaire santé ou Mutuelle Organisme qui garantit le complément des remboursements de la Sécurité Sociale. Elle n’est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant paiement d’une cotisation.
Contrat responsable Les contrats des complémentaires santé sont dits " responsables " lorsqu’ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l’assurance maladie. Ils assurent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales. Ils comprennent aussi la prise en charge d’au moins 2 prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent pas le forfait de 1 euro et les pénalités financières liés au non respect du parcours de soins.
Couverture Maladie Universelle (CMU) Elle présente deux niveaux : La CMU de base : Dispositif permettant à tout résident en situation stable et régulière ne disposant pas de droits ouverts à l'assurance maladie de bénéficier des prestations du Régime Obligatoire. La CMU complémentaire : Droit ouvert, sous conditions de ressources, à toute personne résidant en France de façon régulière depuis plus de 3 mois, à une complémentaire santé gratuite avec dispense d'avance de frais.
D
Date d'effet de l'adhésion Date à partir de laquelle l'adhérent est effectivement membre de la mutuelle.
Date d'effet des garanties Date à partir de laquelle l'adhérent peut bénéficier du remboursement de ses prestations.
Délai d'attente ou de stage Quand une personne souscrit une nouvelle complémentaire santé, il peut y avoir une période pendant laquelle elle ne bénéficie pas de certaines prestations.
Dénomination Commune Internationale (DCI) Désigne la substance active contenue dans un médicament sous son nom international. C'est le vrai nom du médicament, crée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et commune à l'ensemble des pays. Ainsi en France il y a plus de 8000 noms commerciaux (de marque) pour seulement 1700 DCI, ce n'est pas le nom commercial du médicament qui soigne, mais la molécule active qu'il contient. Il ne faut pas confondre médicament générique et DCI.
Dépassement d'honoraire Part de la dépense de santé qui se situe au delà de la base de remboursement du Régime Obligatoire. Tout ou partie des dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge par la mutuelle en fonction de la garantie souscrite.
Dossier Médical Personnel (DMP) Contenu du fichier informatisé (avec accord du patient) de l'historique des actes et des prescriptions médicales reçues par le patient. Ce dossier pourra être consulté et mis à jour sur accord du patient, par les professionnels de santé, dans le respect de la confidentialité et du secret médical. Il ne pourra être en aucun cas accessible par les organismes complémentaires maladie, ni la police.
F
Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) Premier mouvement social français, il gère depuis 1945 le régime complémentaire de l’assurance maladie. La FNMF regroupe 6000 mutuelles, 100 000 bénévoles et 55 000 salariés. Elle protège 30 millions de personnes, soit un français sur deux.
Forclusion Perte de la possibilité de faire valoir son droit au remboursement des prestations.
Forfait journalier ou hospitalier Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d'hébergement et de restauration et n'est pas prise en charge par l'assurance maladie.
Frais d'accompagnant Frais facturés dès lors qu'un assuré dort à l'hôpital pour accompagner un assuré hospitalisé.
Frais réels Coût global d’un acte, d’un soin, d’une prestation, d’un traitement… Une partie de cette somme est éventuellement remboursée par le Régime Obligatoire et la complémentaire santé, selon le niveau de la garantie. La somme des remboursements ne peut excéder les frais réels engagés.
Franchise médicale Somme déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale maladie sur les médicaments (0,5 euro par boîte de médicament), les actes paramédicaux tels que kinésithérapeutes, infirmiers et auxiliaires médicaux (0,5 euro par acte)… Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés. La mutuelle ne peut pas rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits "responsables ".
H
Honoraires Rémunération du professionnel de santé qui a exécuté les actes.
I
Indemnités Journalières (IJ) Somme versée par la Sécurité Sociale à un salarié en cas d'arrêt de travail. Leur montant est variable et dépend de la convention collective appliquée au sein de l'entreprise.
L
Loi Madelin Loi permettant aux Travailleurs Indépendants de déduire de leurs bénéfices imposables les cotisations versées au titre de la complémentaire santé.
M
Médecin correspondant Médecin qui examinera l'assuré qui lui a été adressé par le médecin traitant, il informera celui-ci du résultat de ces examens.
Médecin référent ou traitant Chaque assuré de plus de 16 ans doit choisir son médecin traitant et en informer sa Caisse d’Assurance Maladie. Il peut être généraliste ou spécialiste. C’est lui qui coordonnera les soins et dirigera le patient vers un spécialiste si cela est nécessaire. Il est toujours possible de changer de médecin traitant. En cas d’urgence ou d’éloignement géographique, l’assuré peut consulter un autre praticien.
Médicaments génériques Médicament contenant la même molécule qu'un médicament dont le brevet est tombé dans le domaine public. Son prix est inférieur à celui du médicament de marque de près de 30%.
N
Noémie Echange de données informatiques avec une Caisse d’Assurance Maladie, qui permet aux assurés d’être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes à leur complémentaire santé.
Numéro de Sécurité Sociale ou Insee Numéro d’identification de chaque citoyen. Il permet à la Sécurité Sociale de rembourser les frais de santé. Il se compose de codes établis à partir du sexe de la personne, de sa date de naissance et de son lieu de naissance.
P
Parcours de soins Parcours de soins coordonnés : Il repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de la Sécurité Sociale. Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Hors parcours de soins : Une personne est hors parcours de soins lorsqu'elle consulte un médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer par son médecin traitant ou lorsqu'elle n'a pas déclaré de médecin traitant auprès de sa caisse d'Assurance Maladie. Ses remboursements peuvent être diminués, à l'exception de certaines situations (urgences, déplacements, consultation gynécologue, ophtalmologiste…)
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS ) Valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales. Ce plafond peut servir de base de remboursement pour certaines garanties exprimées en forfait. Il s'élève à 2859 € en 2009 et il est réévalué chaque année.
Prescription Document délivré par une autorité médicale et destiné à prescrire un traitement.
Prestations Remboursements de dépenses de santé, définis dans le cadre d'une garantie complémentaire santé, en relais des sommes versées par le Régime Obligatoire.
Prévoyance Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d’un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l’on peut prévoir (retraite, invalidité, décès...).
Prévention Ensemble de mesures mises en µuvre pour éviter la survenance de certains risques.
Prise en charge hospitalière Les adhérents peuvent bénéficier d’une prise en charge hospitalière ayant pour but de leur éviter l’avance d’argent sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale ou sur les bases des différentes conventions signées avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.
Professionnel de santé Tout soignant, exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme) ou para-médical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste...) et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier).
Protocole de soins Règle scientifique décrivant la meilleure façon de guérir une maladie. Il est établi à l'initiative du médecin.
R
Régime de base Organisme d'assurance maladie assurant la couverture obligatoire.
Régime complémentaire (RC) Organisme qui prend en charge tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement du régime obligatoire de la sécurité sociale.
Régime obligatoire (RO) C’est le régime commun d'assurance maladie auquel tout assuré social est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle. L’Assurance Maladie est le régime général qui assure plus de 4 personnes sur 5 (les remboursements sont alors effectués par les CPAM). La Mutualité Sociale Agricole est le régime des agriculteurs (remboursements effectués par la MSA). Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux (TNS) ... Tout citoyen est rattaché à un régime de Sécurité Sociale en fonction de sa profession ou de sa situation.
Règlement mutualiste Recueil des règles régissant les rapports entre l'adhérent et sa mutuelle, notamment en ce qui concerne leurs obligations réciproques. Ce document est remis à tous les souscripteurs à l'adhésion. Tous les adhérents sont tenus de s'y conformer.
Relevé de remboursement Document transmis à l'assuré récapitulant les frais de santé et leur remboursement, aussi appelé relevé de prestations ou décompte.
Reste à charge Part de dépense de santé qui reste à la charge de l'adhérent après intervention de la Sécurité Sociale et de la mutuelle.
Retraite complémentaire Prestation attribuée en complément des retraites servies par les régimes de base obligatoire de Sécurité sociale.
Retraite supplémentaire Complément de prestations qui s'ajoute aux régimes obligatoires que sont la retraite de base et la retraite complémentaire.
S
Secteur conventionnel Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en 2 secteurs : Secteur conventionnel 1 : Un médecin qui exerce en secteur 1 s’est engagé à respecter le tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale. Il n'est pas autorisé à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière de son patient. Secteur conventionnel 2 : Médecin conventionné à honoraires libres. Les médecins de ce secteur peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Ils doivent cependant garder une certaine mesure. Le montant du dépassement n'est pas pris en charge par le Régime Obligatoire.
Sécurité Sociale Service public chargé de gérer la protection sociale dans quatre domaines appelés branches : maladie, accidents du travail, vieillesse, famille. Par usage, on utilise souvent le terme de Sécurité Sociale pour désigner la seule branche maladie. C'est elle qui fixe le tarif de convention. Elle indique forfaitairement pour chaque acte, ou pour chaque praticien, une base de remboursement puis elle y applique un pourcentage. Exemple pour un médecin spécialiste :70% du tarif de convention.
Service Médical Rendu (SMR) Critère de base d'évaluation thérapeutique d'un médicament. La prise en charge par la Sécurité Sociale se fera selon que ce critère sera majeur ou modéré; il ne sera pas pris en charge lorsque le critère d'évaluation est jugé faible.
Soins ambulatoires L'évolution des techniques et des traitements conduit à réduire de plus en plus les hospitalisations "classiques", en nombre et en durée. La prise en charge ambulatoire d'un malade préserve son autonomie, en le maintenant le plus possible à son domicile. Le patient continue à vivre chez lui tout en se rendant régulièrement dans un établissement de soins où il voit un médecin en consultation, subit une exploration ou un traitement. Se dit aussi d'une hospitalisation de moins d'une journée.
Statuts Recueil des règles générales de fonctionnement de la mutuelle. Ce document est remis à l'ensemble des souscripteurs à l'adhésion. Tous les adhérents sont tenus de s'y conformer.
Système de santé Organisation au sein de laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s'applique à tous les " assujettis " ; un système de santé privé est régi par des sociétés ou des groupements d'intérêts privés et ne s'applique qu'à certains " affiliés ".
T
Tarif de convention Tarif servant de base de remboursement à la Sécurité Sociale.
Tarif de responsabilité Tarif de base de la Sécurité Sociale en l'absence de convention. Sert de référence pour le règlement des prestations complémentaires.
Taux de remboursement Taux appliqué par le Régime Obligatoire sur la Base de remboursement. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement.
Télétransmission Liaison informatique permettant la transmission des informations de dépenses de santé entre le régime obligatoire et la complémentaire santé de manière à éviter à l'assuré de transmettre à sa mutuelle les décomptes de sécurité sociale.
Ticket modérateur Différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime obligatoire. Le ticket modérateur reste à la charge de l'assuré. Il est quasiment toujours remboursé par les mutuelles.
Tiers payant Service permettant de ne pas faire l'avance des frais. Il peut concerner tant la tant la part de la dépense qui incombe au régime obligatoire que la part mutuelle en fonction des accords passés avec les professionnels de santé.
V
Vignettes Étiquettes apposées sur les boîtes des médicaments sur lesquelles figure le prix et dont la couleur détermine le taux de remboursement. Avec le retour prochain des vignettes oranges, il y aura quatre taux de
remboursement différents pour les médicaments. Ils correspondent à
différents niveaux d'intérêt thérapeutique, déterminés par la Haute
Autorité de santé : c'est le "service médical rendu". Vignettes blanches barrées : médicaments pris en charge à 100% par la Sécurité sociale. Ces médicaments sont considérés comme irremplaçables et particulièrement coûteux. Vignettes blanches : médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale. C'est le taux normal de remboursement. Il
concerne les produits dont le service médical rendu est majeur ou
important. Vignettes bleues : médicaments pris en charge à 35% par la Sécurité sociale. Ces médicaments sont principalement destinés
au traitement des affections sans gravité et dont le service médical
rendu n'est que modéré. Vignettes oranges : médicaments pris en charge à 15% par la Sécurité sociale. Le service médical rendu de ces produits est
insuffisant ou faible dans l'ensemble de leurs indications.
Lexique :
A
