La protection santé de A à Z

AMO (ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE)


Régime obligatoire de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents.


ANI (ACCORD NATIONAL INTERPROFESSIONNEL)


Le projet de loi du 14 juin 2013 a transposé l’Accord National Interprofessionnel du 11/01/2013. Cette loi a eu de nombreux impacts sur la protection des salariés, le droit du travail et notamment sur le marché de l’assurance santé. En effet, les entreprises devront d’ici au 01/01/2016 proposer une complémentaire santé à l’ensemble de leurs salariés dont elles assureront la moitié du financement, ce qui revient à généraliser l’assurance collective à adhésion obligatoire.


ASSURÉ SOCIAL


Personne affiliée à un régime de sécurité sociale


AUTOMÉDICATION


Prise d'un médicament sans consultation médicale préalable.


AYANT DROIT


Personne bénéficiant des garanties / options prévues au contrat non à titre personnel mais du fait de ses liens avec le membre participant. Les ayants droit peuvent être dans le cadre d’une couverture complémentaire santé le conjoint, le concubin, le partenaire lié par un PACS, les enfants, les personnes à charge.


BASE DE REMBOURSEMENT (BR)


Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

  • TARIF DE CONVENTION (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'Assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ;
  • TARIF D'AUTORITE (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ;
  • TARIF DE RESPONSABILITE (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.


BULLETIN D’ADHÉSION


Formulaire permettant de constater la souscription de la garantie / option et indiquant en particulier la nature de l’option choisie et la date d’effet de la couverture.


C.C.A.M (CLASSIFICATION COMMUNE DES ACTES MÉDICAUX)


Nomenclature des actes techniques réalisés par les professionnels de santé permettant à la Sécurité sociale et aux complémentaires santé d’identifier les actes médicaux et d’appliquer leur barème de remboursement.


CERTIFICAT DE RADIATION


Document indiquant la date à partir de laquelle les membres bénéficiaires ne font plus partie de l’effectif de la mutuelle. Ce document est remis par la mutuelle aux membres bénéficiaires à jour de leurs cotisations.


CHAMBRE PARTICULIÈRE


Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.


CHIRURGIE AMBULATOIRE


Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.


CLAUSE DE PORTABILITÉ


L’article 14 de l’ANI (Accord National Interprofessionnel) du 11/01/2008 a mis en place un mécanisme de maintien des garanties santé et prévoyance d’entreprise en faveur des salariés ayant vu leur contrat de travail rompu.
Ce dispositif est désormais généralisé à l’ensemble des branches professionnelles et des entreprises.
Ce dispositif prend effet le jour de la rupture du contrat de travail, pour une durée égale à la durée du dernier contrat de travail. Cette durée ne peut pas excéder 12 mois (9 mois auparavant).


CONTRAT « RESPONSABLE ET SOLIDAIRE »


La très grande majorité des complémentaires santé sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique vous sera toujours indiquée. La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (parcours qui repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie). Ces contrats bénéficient de la taxe, appelée TSCA, à 7% contre de 14% pour la taxe TCA des contrats dits « non responsables ».
Par ailleurs, le décret du 18 novembre 2014 impose de nouveaux critères pour les contrats responsables. Entre autre, ils doivent respecter des plafonds de remboursement pour les médecins non signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS) et pour les remboursements forfaitaires des équipements optiques (ceux-ci sont désormais encadrés par des forfaits minimum et maximum). Enfin, selon ces nouveaux critères, le contrat dit « responsable » doit prendre en charge au minimum 100% sur l'ensemble des soins de ville et hospitalisation (sauf pour les cures thermales), sur les médicaments pris en charge à 65% par l’AMO, les frais de transport sanitaire et sur les dispositifs médicaux (optique, dentaire, appareillages).


CONTRAT COLLECTIF


Contrat d'assurance maladie complémentaire, à adhésion obligatoire ou facultative, souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).


COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (C.M.U)


Instituée depuis le 1er janvier 2000, la C.M.U. est une couverture santé ouverte à toutes les personnes résidant en France qui ne peuvent pas bénéficier d’un autre régime obligatoire ni en tant qu’assuré ni en tant qu’ayant droit. Elle est gratuite pour les personnes disposant de revenus inférieurs à un plafond fixé par l’Etat. Elle permet une prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale.


COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLÉMENTAIRE (C.M.U.C)


La CMUC complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement, sous conditions de revenus, d’une prise en charge complémentaire aux remboursements de l’assurance maladie sans avoir à faire l’avance des frais.


DATE D’EFFET DE LA GARANTIE


Date à partir de laquelle le membre bénéficiaire peut bénéficier du remboursement de ses prestations, sous réserve de l’application de stages.


DATE D’EFFET DE L’ADHÉSION


Date à partir de laquelle le membre bénéficiaire est effectivement membre de la mutuelle.

DÉLAI DE STAGE


Période pendant laquelle certaines prestations, voire la totalité, ne sont pas dues.


DÉPASSEMENT D’HONORAIRES


Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité sécurité sociale (ou tarif de convention). Ces remboursements ne sont jamais pris en compte au titre du régime d’assurance maladie.


DÉTERMINATION DE L’ÂGE


Dans tous les cas où il est fait appel à la notion d’âge, celui-ci est déterminé par différence entre le millésime de l’année civile en cours et l’année de naissance du bénéficiaire.


FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER


Contribution des assurés sociaux aux frais d’hébergement ou d’entretien pour un séjour supérieur à une journée dans un établissement public ou privé d’hospitalisation.


FRANCHISE


Somme déduite des remboursements effectués par l'assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Son montant est de :

  • 0,50 € par boîte de médicaments ;
  • 0,50 € par acte paramédical ;
  • 2 € par transport sanitaire.
La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires.
Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l'aide médicale de l'Etat (AME), femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.
Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santés «responsables».


HONORAIRES MÉDICAUX


Rémunération d’un professionnel de santé.


LOI MADELIN


La « loi Madelin », en vigueur depuis 1994, permet aux Travailleurs Non Salariés (TNS) de déduire de leur revenu imposable les cotisations d’un contrat « prévoyance », « santé » ou « retraite » dans la limite du plafond de déduction fiscale. En savoir plus sur la loi Madelin.


MÉDICAMENT GÉNÉRIQUE


Un médicament générique est la copie conforme d'un médicament dont le brevet d'invention est tombé dans le domaine public.


PANIER DE SOINS ANI


La complémentaire santé choisie par l’entreprise devra comporter un panier de soins couvrant à minima :

  • les soins courants et prestations PEC par le RO à 100% (sauf cures),
  • les médicaments à 65% (pas d’obligation pour ceux à 30%, 15% et l’homéopathie),
  • le forfait journalier à durée illimitée (quel que soit le type d’hospitalisation),
  • l’orthodontie ainsi que les prothèses dentaires et orthopédiques à 125%,
  • un forfait optique de 100€, 150€ ou 200 € selon le type de verres par période de 2 ans (sauf évolution de la vue et mineurs : 1 équipement par an).
Cette couverture minimale est définie par le nouvel article L911-7 de la Sécurité sociale.
L’entreprise devra participer au financement à hauteur de 50 % minimum, l’objectif étant que tous les salariés soient couverts par un contrat collectif d’ici le 1er janvier 2016. Pour tout savoir sur l’ANI.


PARCOURS DE SOINS


Mode d’accès aux soins prévoyant un recours quasi systématique à son médecin traitant, notamment avant toute consultation d’un spécialiste. C’est la garantie de bénéficier de meilleures conditions tarifaires et remboursements.


PARTICIPATION FORFAITAIRE


Reste à charge des assurés sur tous les actes médicaux, les actes de biologie (1€), les boîtes de médicaments (0,50€)...
Cette somme est déduite des remboursements Sécu et ne peut être remboursée par une assurance complémentaire.


PRISE EN CHARGE


Accord donné par un organisme de Sécurité sociale ou une mutuelle afin de verser des prestations, dès lors que la personne remplit les conditions administratives ou médicales requises.


REMBOURSEMENT DES MÉDICAMENTS


Le taux de remboursement des médicaments appliqué par la Sécurité sociale dépend de leur degré d’efficacité (Service Médical Rendu ou SMR) :

  • 65% si SMR majeur ou important,
  • 30% si SMR modéré,
  • 15% si SMR faible ou insuffisant.


RESTE A CHARGE


Part non remboursée par la Sécurité sociale et restant à la charge de l’assuré social. Il s’agit du ticket modérateur, de la participation forfaitaire et des éventuels dépassements d’honoraires. La complémentaire santé couvre tout ou partie de ce reste à charge.


RSI (REGIME SOCIAL DES INDÉPENDANTS)


Régime obligatoire de Sécurité sociale qui assure la couverture maladie et retraite des artisans et des commerçants. Pour en savoir plus, « VIASANTE Mutuelle, conventionnée RSI »


TACITE RECONDUCTION


Permet au membre participant de ne pas devoir notifier chaque année à la mutuelle son souhait de poursuivre son adhésion l’année suivante et de la reconduire ainsi automatiquement.


TÉLÉ-EXPERTISE


Le médecin sollicite à distance l’avis d’un spécialiste.


TÉLÉASSISTANCE


Un professionnel médical assiste à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte.


TÉLÉSURVEILLANCE MÉDICALE


L’enregistrement et la transmission de données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.


TÉLÉTRANSMISSION


Système d’échange automatique d’informations entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission dispense le patient d'envoyer ses feuilles de soins à son organisme


TICKET MODÉRATEUR


Somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels.


TIERS PAYANT


Système permettant aux membres participants d’être dispensés de faire l’avance de leurs frais. Dans ce cas, la part restant à leur charge est directement remboursée par la mutuelle au professionnel de santé ayant consenti la dispense.


TRAVAILLEUR NON SALARIÉ (TNS)


Ensemble des artisans, commerçants et professions libérales qui sont affiliés au régime social des indépendants (RSI) pour leur protection sociale. En savoir plus sur les TNS.